我遇到过最纠结的就是发热查因。发热可以是感染、肿瘤、免疫相性疾病、生理性、内源性致热源等。感染又有特异性感染、非特异性感染，包括细菌、病毒、真菌、非典型致病微生物。肿瘤有实体瘤、非实体瘤，最纠结是各种弄不到病检呢淋巴瘤（要疯了）。风免典型呢还好诊断，但大部分是排外性诊断，就是在排除其他疾病诊断后再考虑。内源性像心梗后等自己的组织坏死后吸收热。还有些生理性的自己会好。 收过一个25岁青年男性，高热、寒战、腹泻，不洁饮食史，一开始考虑伤寒，给左氧后体温逐渐下降，症状改善后出院。半月后又发热，低热、乏力、口腔多发溃疡、消瘦，考虑是不是肺结核、白塞氏病，行胸片、查体无外阴生殖器溃疡，胸片无异常，ppd阴性，斑点实验阴性，各种免疫相关检查阴性，hiv-dna阴性。骨穿涂片粒红系增生，无异性细胞。给三代头孢诊断性治疗，一直发热，峰值38，请多学科会诊又加做了一些检查都没有异常发现，诊断卡住了。后出现轻微腹痛，查体右下腹压痛，无反跳痛，行肠镜检查，回盲部有溃疡（终于，当时泪流满面），垂直肠管分布。取病检回报急慢性炎症（无干酪样坏死），培养阴性，考虑肠结核，诊断有点勉强，未找到结核杆菌且斑点实验、ppd阴性（一般无肺结核是不会单发肠结核的）。上标准抗结核四联。体温一直升，峰值40，持续一周。这个时候已住院半月，诊断未清，病情加重（家属天天逼问）。我内心是疯狂的、绝望的。请省内专家会诊，一致认为克罗恩病。因为做肠镜的是我一哥们，做肠镜时候我一直在旁边看，觉得溃疡是典型肠结核溃疡，鼠咬状，垂直肠管，肠镜哥们也比较倾向肠结核。上级医生要我上克罗恩病药物，我又感觉像肠结核。我坚持再取一次病检，又行肠镜病检回报跟前面一样。这时候我比较纠结，两个病各有支持点和不支持点，我就建议患者再观察一周，继续抗结核（我是用结核可治愈，克罗恩病不可治愈说服的，毕竟省内专家倾向克罗恩，我还让家属签了字是自己愿意观察一周，克罗恩晚上一周药影响小，要是误诊了我就交代了，房贷、孩子奶粉钱怎么办），后一周患者体温逐渐下降，带药出院。一月后随访肠镜溃疡瘢痕期。现在写下来都想偷笑，哈哈哈~好开心。（手机码字不易，看看有没有反应再更新） 发热查因收了很多个，现在都很有经验，但是在临床上还是很多时候会被经验欺骗，需要事无巨细去查体、追问病史。 更新： 以前在儿科轮转时候句遇到一个有意思呢（儿科医生真心非常辛苦，奖金又低。。）。一个6岁小朋友高热、寒战入院，双肺可及湿罗音，行胸片有渗出，考虑肺炎直接给予二代头孢抗感染，治疗3天体温不退，头痛进行性加重，考虑是不是有脑膜炎给予行头颅MRI，未见异常。当时小医生一枚，儿科又相对成人是非常特殊，用药诊断差别非常大。全科讨论一早上没有个所以然，查房时候全家都刨出来问了一遍也没什么新发现。最后去查旁边一个小朋友家属就问了一句家里面养小仓鼠会不会致病什么的，主任就猛回头“你家有没有养鸽子、鹦鹉？”（隐球菌感染跟鹦鹉热），家属说养了鹦鹉，主任说会不会是鹦鹉热（当时没听过这个病。。），用药后，小朋友体温逐渐下降正常出院。（主任好还是流弊滴~）受限于当时没有检测鹦鹉热辅助检测手段，没有确诊依据，不然杠杠的个案分析好论文啊。